공상처리 합의서 샘플2

 

합 의 서

 

(갑) 사업장명 :

 

(을) 성 명 :

       생년월일 :

       연 락 처 :

 

“갑”과 “을”은 상호 협의를 통하여 자유로운 의사로 아래 사항에 대하여 합의한다.

 

- 아 래 -

 

1. “갑”은 “을”에게 0000.00.00 00시경 사업장내에서 발생한 재해(부상에 관해 간단히 서술)와 관련하여 치료비와 요양비 및 손해배상금 등으로 일금 (              원)을 0000.00.00.까지 지급하기로 한다.

 

2. “을”은 위 금품을 지급받음으로써 위 재해와 관련된 일체의 배상이 완료되었음을 확인하며, 이와 관련된 모든 권리를 포기하고 별도로 관련기관에 재해보상신청을 하거나 제3자에게 누설하지 않는다.

3. “을”이 전항의 합의사항을 이행하지 않는 경우에는 “을”은 “갑”으로부터 지급받은 모든 금액을 전액 배상하고, 어떠한 조치도 감수한다.

 

4. “을”은 향후 어떠한 사유가 있어도 “갑”에 대하여 민·형사상·행정상 어떠한 청구나 이의도 제기하지 않을 것임을 확약한다.

 

0000. 00.00 .

 

갑 :                   (직인)                                                                                             을 :             (서명 또는 날인)

 

공상처리 합의서 샘플2.hwp

0.01MB

공상처리 합의서 및 이행각서

공상처리 합의서 및 이행각서